Najczęstsze nowotwory u dzieci

Prof. dr hab. n. med. Jerzy R. Kowalczyk

 

Najczęstsze nowotwory u dzieci

 

Białaczka

Białaczka występuje zasadniczo w dwóch formach: jako ostra białaczka limfoblastyczna i ostra białaczka szpikowa. Białaczka jest nowotworem, który zaczyna się w obrębie szpiku kostnego, tam gdzie powstają wszystkie komórki krwi. Należą do nich: krwinki czerwone, które przenoszą tlen i substancje odżywcze do wszystkich komórek ciała, płytki (trombocyty), które pomagają tworzyć skrzep i hamują krwawienia oraz białe krwinki, które pomagają zwalczać infekcje. W białaczce dochodzi do powstawania nieprawidłowych komórek w szpiku, które nazywamy blastami białaczkowymi, albo blastami. Są to komórki, które bezustannie rozmnażają się zabierając miejsce dla rozwoju zdrowych komórek, natomiast nie spełniają żadnej z funkcji charakterystycznych dla komórek krwi. Blasty namnażając się w sposób bardzo szybki zabierają miejsce potrzebne do wytwarzania prawidłowych komórek szpiku. W efekcie we krwi obwodowej zaczyna brakować krwinek czerwonych, płytek krwi i prawidłowych krwinek białych (leukocytów). Powoduje to pojawienie się  objawów takich, jak ciężkie lub nawracające infekcje pomimo stosowanego leczenia, niedokrwistość oraz objawy skazy krwotocznej lub nawet krwawienia. Jeżeli proces chorobowy trwa dłużej wówczas mogą pojawić się również bóle kostne jako wyraz rozszerzania przestrzeni do swojego rozwoju przez komórki blastyczne, bóle brzucha wskutek powiększenia śledziony i wątroby oraz powiększenie węzłów chłonnych.

W początkowym okresie białaczki u dzieci objawy te mogą być niewyraźne i niespecyficzne, mogą one występować pojedynczo lub może być ich równocześnie więcej. Zawsze w przypadku wystąpienia takich objawów należy zasięgnąć porady lekarza, który podejmie decyzję o ewentualnym wykonaniu dokładniejszych badań lub też o potrzebie konsultacji u specjalisty. W przypadku stwierdzenia zmian w obrazie krwi obwodowej w postaci niedokrwistości, małopłytkowości,  granulocytopenii przy obniżonej lub prawidłowej i/lub podwyższonej leukocytozie konieczne staje się wykonanie badania szpiku, gdyż tylko takie badanie pozwala na ustalenie rozpoznania białaczki lub jej wykluczenie.

Do ustalenia typu białaczki oraz tak zwanych czynników rokowniczych konieczne jest wykonanie badań cytochemicznych, badań immunologicznych, badania genetycznego komórek szpiku, badania płynu mózgowo-rdzeniowego pobranego drogą punkcji lędźwiowej, zdjęcia radiologicznego lub tomografii komputerowej klatki piersiowej, usg jamy brzusznej, zdjęcia radiologicznego kości długich, czasami tomografii komputerowej głowy.

Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej jest uzależnione od tzw. czynników rokowniczych co do ryzyka wystąpienia wznowy w czasie chemioterapii lub po jej zakończeniu. Ustalenie czynników rokowniczych pozwala w każdym przypadku dobrać odpowiednią modyfikację leczenia, aby uzyskać możliwie optymalny wynik.

Na podstawie obecności lub braku czynników niekorzystnych rokowniczo dziecko z rozpoznaniem ALL  kwalifikuje się do jednej z  3 grup rokowniczych : grupa standardowego ryzyka, grupa pośredniego ryzyka,  grupa wysokiego ryzyka.

Leczenie każdej białaczki składa się zasadniczo z 4 faz :

Całość leczenia trwa około 2 lat. W Polsce aktualnie stosowany jest program ALL IC BFM 2009, stosowany również w wielu innych krajach świata. W grupie wysokiego ryzyka rozważana jest możliwość przeprowadzenia allogenicznej transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych od dawcy  spokrewnionego. Stosując konsekwentnie aktualne metody leczenia możliwe jest wyleczenie ok.90% dzieci z ostrą białaczką limfo blastyczną standardowego ryzyka, ok.80% dzieci z grupy pośredniego ryzyka oraz ok. 70%  dzieci z grupy wysokiego ryzyka.

Wyniki leczenia ostrej białaczki szpikowej są gorsze niż w przypadku postaci limfoblastycznej. Remisję choroby można uzyskać w 75% – 85% przypadków, jednak utrzymanie jej jest bardzo trudne i długoletnie przeżycia bez objawów choroby obserwuje się u 50% pacjentów.

 

Chłoniaki

Chłoniaki występują w dwóch postaciach: jako chłoniak Hodgkina (kiedyś określany jako ziarnica złośliwa) i nieziarniczy chłoniak złośliwy. Są to nowotwory układu limfatycznego, na które składają się węzły chłonne, śledziona, drogi chłonne i drobniejsze narządy, migdałki. Układ chłonny ma dwie ważne funkcje:

  1. pomaga układowi krążenia w przenoszeniu składników odżywczych do różnych części ciała i usuwaniu produktów przemiany materii,
  2. pomaga w rozpoznawaniu, łapaniu i niszczeniu obcych komórek takich, jak bakterie i wirusy.

Jest obecny w całym ciele i dlatego nowotwory układu chłonnego mogą być zlokalizowane w różnych miejscach: szyja, jama ustna, klatka piersiowa, brzuch, pod pachami lub w pachwinach. Głównym objawem związanym zarówno z chłoniakiem Hodgkina, jak i chłoniakiem nieziarniczym, jest powiększenie węzłów chłonnych. Zazwyczaj węzły chłonne powiększają się przy różnych infekcjach, natomiast węzły chłonne zajęte procesem nowotworowym zazwyczaj mają większe rozmiary, są niebolesne, często tworzą pakiety zbudowane z połączonych ze sobą kilku węzłów. Czasami tym objawom mogą towarzyszyć również zwyżki temperatury, poty, ubytek masy ciała, bóle brzucha, kaszel oraz ogólne osłabienie. Podstawą rozpoznania chłoniaków jest badanie mikroskopowe pobranego drogą biopsji całego wytypowanego węzła chłonnego. Do oceny stopnia zaawansowania choroby konieczne jest badanie szpiku kostnego oraz badania obrazowe (rtg, usg, tomografia komputerowa).

Chłoniak Hodgkina  występuje przeważnie u dzieci i młodzieży powyżej 10-12 r.ż. Istnieją pewne przesłanki pozwalające wiązać wystąpienie chłoniaka Hodgkina z wcześniejszym zakażeniem wirusem Ebsteina-Barr powodującym mononukleozę zakaźną. Podstawą rozpoznania chłoniaka Hodgkina jest badanie mikroskopowe pobranego węzła chłonnego. Ważne jest ustalenie stopnia zaawansowania i zakwalifikowanie do grupy ryzyka, co pozwala na dobór najbardziej optymalnego leczenia. W leczeniu chłoniaka Hodgkina stosuje się wielolekową chemioterapię i radioterapię niskimi dawkami pól ograniczonych do regionów zajętych chorobą. Obecnie stosowane metody lecznicze pozwalają na wyleczenie ponad 90% dzieci z chłoniakiem Hodgkina.

Leczenie chłoniaków nieziarniczych oparte jest o programy chemioterapii wielolekowej. W większości typów chłoniaków nieziarniczych stosuje się leki takie, jak w ostrej białaczce limfoblastycznej. Wyniki leczenia są ściśle uzależnione od stopnia zaawansowania nowotworu w momencie postawienia rozpoznania – w I i II stadium zaawansowania, kiedy choroba jest zlokalizowana miejscowo – ponad 90% dzieci ma szansę na wyleczenie, w stadium bardziej zaawansowanym –  III i IV – ok. 60-70%.

 

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego (guzy mózgu)

Pierwotne nowotwory ośrodkowego układu nerwowego są drugim typem nowotworu dziecięcego pod względem częstości występowania i najczęstszymi nowotworami litymi u dzieci. U dzieci poniżej 1 roku życia większość nowotworów jest zlokalizowana w górnej części mózgu, w wieku pomiędzy 1 a 12 r. ż. w dolnej części mózgu, natomiast po pokwitaniu większość guzów znów zlokalizowana jest w górnej części mózgu. Ze względu na rodzaj komórek z jakich nowotwory mózgu są zbudowane rozróżniamy gwiaździaki, glejaki, wyściółczaki, rdzeniaki. Pierwsze objawy nowotworów układu nerwowego są związane ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co powoduje  poranne wymioty na czczo, bóle głowy, różne objawy neurologiczne, jak pojawienie się zeza, zaburzeń połykania, zaburzenia chodu, utrzymania równowagi, mogą być zaburzenia widzenia. Czasami pierwszym objawem są drgawki. W przypadku guzów zlokalizowanych w rdzeniu kręgowym najczęstsze objawy kliniczne to bóle grzbietu i kończyn, szczególnie w porze nocnej, niedowłady kończyn, zaburzenia czucia, skrzywienia kręgosłupa. W diagnozowaniu nowotworów układu nerwowego bardzo dużą rolę ogrywają badania obrazowe – tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

W leczeniu niezwykle istotna jest możliwość operacyjnego wycięcia całego guza. Dlatego zabiegi te powinny być przeprowadzane w wyspecjalizowanych ośrodkach neurochirurgii dziecięcej. Radykalne usunięcie nowotworu daje znacznie większe szanse na wyleczenie niż w przypadku pozostałości resztek guza.  Uzupełnieniem leczenia chirurgicznego jest w większości nowotworów mózgu chemioterapia i radioterapia. Dzięki temu wyniki leczenia tych nowotworów uległy znacznej poprawie w ciągu ostatnich kilkunastu lat.

Glejaki to duża grupa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego. Wyróżniamy glejaki o niskim stopniu złośliwości i glejaki o wysokim stopniu złośliwości. Glejaki o niskim stopniu złośliwości mogą występować w każdym wieku i mogą być zlokalizowane w całym ośrodkowym układzie nerwowym. Szczególnym typem nowotworu jest glejak nerwu wzrokowego i w 10-30% przypadków choroba dotyczy jednego nerwu wzrokowego. Często u tych chorych współistnieje choroba genetyczna – nerwiakowłókniakowatość typu 1 (NF1).

Leczenie glejaków mózgu o niskim stopniu złośliwości jest uzależnione od lokalizacji guza. Jeśli jest to lokalizacja umożliwiająca całkowite usunięcie guza w czasie zabiegu neurochirurgicznego, wówczas  to postępowanie pozwala na wyleczenie 70-90% pacjentów. W guzach nieoperacyjnych stosuje się chemioterapię i radioterapię.

Glejaki o wysokim stopniu złośliwości (glejaki złośliwe) obejmują nowotwory ośrodkowego układu nerwowego o rozlegle naciekającym wzroście i zazwyczaj złym rokowaniu. Przykładem jest glejak wielopostaciowy. Objawy glejaka złośliwego narastają szybko w ciągu kilku tygodni i przebieg kliniczny jest burzliwy wskutek dużego naciekania tkanki nerwowej.

Leczenie glejaków złośliwych u dzieci zawsze obejmuje zabieg neurochirurgiczny, radioterapię i chemioterapię. Zazwyczaj niemożliwe jest radykalne chirurgiczne usunięcie guza ze względu na rozległy naciekający wzrost guza i zajęcie ważnych dla życia struktur mózgu.

Medulloblastoma – rdzeniak zarodkowy – jeden z najczęściej występujących u dzieci złośliwych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego. Występuje w tylnej jamie czaszki, najczęściej w robaku móżdżka. Nowotwór ten wykazuje zdolność do rozsiewu poprzez płyn mózgowo-rdzeniowy. Współczesne leczenie obejmuje chirurgiczne usunięcie nowotworu, a następnie chemioterapię i radioterapię. Chemioterapia powinna być rozpoczęta możliwie jak najszybciej, najlepiej po ok. 2 tygodniach po zabiegu chirurgicznym. Po przeprowadzonej chemioterapii pooperacyjnej planuje się radioterapię, z tym, że nie stosuje się jej u dzieci poniżej 3 r.ż. Po zakończonym napromieniowaniu stosuje się ponownie chemioterapię.

 

Nerwiak zarodkowy współczulny (neuroblastoma)

Neuroblastoma  jest nowotworem tkanki nerwowej znajdującej się w szyi, w klatce piersiowej, jamie brzusznej, albo w miednicy. Często bierze swój początek w gruczołach nadnerczowych. U dziecka z rozwijającym się tym nowotworem bardzo często stwierdza się objawy ogólne w postaci chudnięcia, bladości, ogólnego osłabienia, braku łaknienia. W zależności od lokalizacji mogą występować objawy bólowe, bądź też mogą wyczuwalne widoczne zmiany o charakterze guzowatym. Większość dzieci sprawia wrażenie ciężko chorych mimo stosunkowo niewielkich objawach ogólnych. Najczęściej nowotwór rozpoznaje się u małych dzieci do 3 r.ż., chociaż można również spotkać ten nowotwór u starszych dzieci.

Rozpoznanie nerwiaka zarodkowego współczulne ustalane jest na podstawie  badania histopatologicznego guza. U niektórych dzieci proces nowotworowy  masywnie zajmuje szpik kostny.

Przed rozpoczęciem leczenia na podstawie różnych badań obrazowych, biochemicznych i genetycznych należy określić stopień zaawansowania choroby. W leczeniu stosuje się chemioterapię wielolekową przedoperacyjną, następnie zabieg operacyjny możliwie jak najbardziej radykalny. Po chirurgicznym usunięciu guza podaje się chemioterapię pooperacyjną i radioterapię. Często obecnie uzupełnia się leczenie podaniem tzw. megachemioterapii z przeszczepieniem autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych. Na zakończenie stosuje się leczenie choroby resztkowej stosując pochodne kwasu retinowego doustnie oraz tzw. immunoterapię z użyciem przeciwciał anty-GD-2. U niektórych noworodków i niemowląt możliwe jest tylko leczenie operacyjne, po którym następuje samoistna regresja guza.

 

Retinoblastoma (siatkówczak zarodkowy)

Retinoblastoma jest złośliwym nowotworem siatkówki oka, najczęściej występuje u dzieci w wieku 2-3 lata. Jest to nowotwór, który może mieć charakter wrodzony. Często u dziecka z tym nowotworem w rodzinie stwierdza się w wywiadzie podobne przypadki. Nowotwór może być zlokalizowany w jednym lub w obu oczach. Zazwyczaj lokalizacja w obu oczach występuje w przypadku wrodzonej postaci choroby, natomiast jednooczna lokalizacja wskazuje najczęściej na sporadyczny charakter choroby o nieznanej etiologii.

Siatkówczak w początkowej fazie rozwoju może nie dawać żadnych objawów klinicznych. W bardziej zaawansowanych przypadkach stwierdza się zmiany wyglądu tęczówki i źrenicy oka („koci odblask”), a nawet całej gałki ocznej. W rozpoznaniu siatkówczaka zarodkowego zasadnicze znaczenie ma dokładne badanie okulistyczne. Sposób leczenia siatkówczaka zarodkowego zależy od stopnia zaawansowania procesu chorobowego. Usuniecie gałki ocznej jest wskazane w przypadkach dużych guzów, obejmujących znaczną część gałki ocznej i jej duże zniszczenie, nie dające szans na widzenie tym okiem. W przypadku guzów o małych rozmiarach podejmowane jest leczenie oszczędzające z zastosowaniem chemioterapii.

 

Guz Wilmsa (nerczak zarodkowy)

Guz Wilmsa najczęściej jest rozpoznawany między 3 – 5 rokiem życia, nowotwór rozwija się w obrębie nerki. Zazwyczaj dotyczy jednego narządu, ale zdarzają się przypadki, kiedy jest zlokalizowany w obu nerkach. Najczęściej jedynym objawem nowotworu jest powiększony obwód brzucha, albo asymetria powłoki jamy brzusznej i wyczuwalny twór guzowaty. Czasami jest to stwierdzane przez rodziców podczas kąpieli lub zabawy z dzieckiem. Niekiedy może pojawić się krwiomocz, brak łaknienia, wymioty lub zaburzenia w oddawaniu stolca. Jest to nowotwór dający duże szanse na wyleczenie, zwłaszcza w niższych stadiach zaawansowania klinicznego.

Leczenie rozpoczyna się od chemioterapii wstępnej u wszystkich dzieci powyżej 6 miesiąca życia. Pozwala to na zmniejszenie rozmiarów guza. Po 4 tygodniach chemioterapii wykonuje się zabieg operacyjny wycięcia guza. Niemowlęta poniżej 6 miesiąca życia są operowane bez chemioterapii wstępnej.

 

Nowotwory kości

Do najczęstszych nowotworów kości u dzieci zaliczamy mięsaka kościopochodnego i mięsaka Ewinga.

Mięsak kościopochodny (osteosarcoma) jest nowotworem pochodzącym z komórek formujących kości. Najczęściej jest rozpoznawany w wieku między 15 – 19 rokiem życia, częściej u chłopców niż u dziewczynek. Pierwszymi objawami jest bolesność lub obrzęk w okolicy z jednej z kości, najczęściej dotyczy to kończyn dolnych lub górnych. Ból może nasilać się w nocy, albo w czasie ćwiczeń fizycznych. W rozpoznaniu zasadnicze znaczenie ma badanie radiologiczne oraz badanie histopatologiczne wycinka z guza. Leczenie mięsaka kościopochodnego obejmuje chemioterapię przedoperacyjną, radykalny zabieg operacyjny oraz chemioterapię pooperacyjną.

Mięsak Ewinga występuje  głównie w kościach, ale może być zlokalizowany również w tkankach miękkich. W około 87% jest zlokalizowanych w obrębie kończyn, albo w kościach kręgosłupa, żeber, miednicy. Do grupy tych nowotworów zaliczamy również nowotwór określany skrótem PNET. Objawy to: bolesność, sztywność lub nadmierna wrażliwość w obrębie dotkniętej chorobą kości.

Podobnie jak w mięsaku kościopochodnym diagnostyka mięsaka Ewinga jest oparta o radiologiczne badania obrazowe oraz badania histopatologiczne wycinka z guza. Leczenie skojarzone obejmuje chemioterapię, leczenia operacyjne i radioterapię.

 

Mięsaki tkanek miękkich

Mięsaki tkanek miękkich stanowią grupę różnorodnych nowotworów złośliwych      zlokalizowanych w takich tkankach, jak: mięśnie, tkanka łączna, tkanka naczyniowa. Mięsak prążkowanokomórkowy (RMS) należy do nowotworów rozwijających się w obrębie mięśni. Może rozwinąć się w każdej części ciała, ale najczęściej w okolicy głowy lub szyi, brzucha i jednej z kończyn. Objawy są uzależnione od miejsca zlokalizowania nowotworu, ale najczęściej jest to bolesność lub wyczuwalny guz.

Rozpoznanie tego  nowotworu jest możliwe na podstawie badania histopatologicznego fragmentu guza pobranego drogą operacyjną. Leczenie RMS obejmuje postępowanie chirurgiczne oraz chemioterapię i radioterapię. Przed rozpoczęciem leczenia bardzo istotne jest określenie stopnia zaawansowania procesu nowotworowego, co ma istotne znaczenie rokownicze.

 

Nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych (nowotwory zarodkowe)

Nowotwory zarodkowe rozwijają się zazwyczaj w obrębie narządów rozrodczych – w jądrach u chłopców i w jajnikach u dziewcząt. Komórki nowotworowe mogą się jednak przedostawać do innych części ciała – do klatki piersiowej, jamy brzusznej, mózgu. Nowotwory te występują u bardzo małych dzieci, a także u młodzieży.

Rozpoznanie tego  nowotworu jest możliwe na podstawie badania histopatologicznego fragmentu guza pobranego drogą operacyjną. Leczenie obejmuje postępowanie chirurgiczne oraz chemioterapię i radioterapię.