Autologiczna transplantacja komórek krwiotwórczych

prof. dr hab. n. med. Jerzy R. Kowalczyk

Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej UM, Lublin

 

Autologiczna transplantacja komórek krwiotwórczych

Autologiczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych polega na pobraniu komórek macierzystych od pacjenta i następnie, po przeprowadzeniu tzw. megachemioterapii, ponownym przetoczeniu własnych komórek pacjentowi.  Źródłem komórek macierzystych może być krew obwodowa, szpik lub krew pępowinowa.

Największym ograniczeniem stosowania transplantacji komórek autologicznych w chorobach nowotworowych u dzieci jest potencjalne ryzyko zanieczyszczenia preparatu komórek krwiotwórczych przez komórki nowotworowe. Ponadto u pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali chemioterapię, może być trudne uzyskanie odpowiedniej liczby komórek macierzystych, zarówno z krwi obwodowej, jak i ze szpiku.

W przypadku chorób nowotworowych, w których u dzieci są wskazania do przeszczepienia autologicznego komórek krwiotwórczych, komórki macierzyste pozyskuje się w odpowiednim momencie prowadzonej chemioterapii. Najczęściej jest to moment, w którym dziecko otrzymało już kilka cykli chemioterapii. Na tym etapie z dużym prawdopodobieństwem liczba komórek nowotworowych krążących w krwi obwodowej jest stosunkowo niewielka, natomiast z drugiej strony szpik nie jest tak mocno uszkodzony,  jak może to nastąpić w późniejszych etapach chemioterapii. Najczęściej komórki macierzyste pozyskuje się z krwi obwodowej, rzadziej ze szpiku, wyjątkowo tylko można oczekiwać, że dziecko miało zabezpieczoną przy porodzie krew pępowinową.

W przygotowaniu do pobrania komórek macierzystych z krwi obwodowej przeprowadza się tzw. mobilizację. Polega ona na tym, że dziecko otrzymuje przez kilka dni (najczęściej 5 dni) duże dawki granulocytarnego czynnika wzrostowego (G-CSF). Czynnik ten powoduje stymulację szpiku do produkcji przede wszystkim granulocytów, ale również powoduje uwalnianie komórek macierzystych do krwi obwodowej. W momencie, kiedy liczba komórek macierzystych ulega wzrostowi, wówczas przeprowadza się separację. Separacja jest procesem podobnym i wykonywanym tym samym aparatem, jak w przypadku pobierania np. płytek krwi od dawców z tym, że ustawienia aparatu przy pomocy odpowiedniego oprogramowania są nieco inne. W wyniku procesu separacji trwającego ok. 3 godzin uzyskuje się produkt aferezy, w którym zawarte są autologiczne, własne komórki macierzyste pacjenta.  Komórek macierzystych powinna być taka liczba, aby pozwalała na skuteczne wszczepienie i odnowę hematopoezy. Uzyskany produkt aferezy musi zostać w odpowiedni sposób zamrożony do temperatury –1600, -1700 w ciekłym azocie i wówczas może być przechowywany nawet przez wiele lat. W praktyce w większości wskazań komórki te są wykorzystywane w ciągu 2-3 miesięcy, w zależności od czasu trwania całej chemioterapii w danym typie nowotworu.

Przed przeprowadzeniem autologicznej transplantacji komórek krwiotwórczych u chorego należy zastosować tak zwaną megachemioterapię. Jest to trwający najczęściej ok. 7 dni bardzo intensywny cykl chemioterapii z zastosowaniem w dużych dawkach różnych leków cytotoksycznych, w tym leków, które ze względu na ogromną mielotoksyczność nie mogły być stosowane we wcześniejszej chemioterapii. Megachemioterapia może spowodować skuteczne niszczenie pozostałych po wcześniejszym leczeniu  komórek nowotworowych (choroba resztkowa), ale jako jej działanie uboczne następuje całkowite zniszczenie komórek szpiku. Dlatego po przeprowadzeniu megachemioterapii konieczne jest przetoczenie do organizmu uprzednio pobranych komórek macierzystych pacjenta, a więc przeprowadzenie transplantacji autologicznej. Zazwyczaj po 2-3 tygodniach objawów niewydolności szpiku i braku wszystkich elementów morfotycznych  krwi funkcja szpiku zaczyna stopniowo powracać. Zanim to jednak nastąpi, pacjent musi przebywać w warunkach aseptycznych i musi mieć przetaczane zarówno trombocyty, jak i krwinki czerwone.

Megachemioterapia z przeszczepieniem autologicznym hematopoetycznych komórek macierzystych była stosowana w różnych nowotworach litych u dzieci. Na podstawie wielu badań wykazano, że auto-HSCT po megachemioterapii może być skuteczna w leczeniu neuroblastoma i mięsaka Ewinga. Konieczne jest jednak uzyskanie wcześniejszej pełnej remisji choroby nowotworowej. Indywidualnie może być również rozważana w niektórych przypadkach opornych na leczenie chłoniakach Hodgkina lub chłoniakach limfoblastycznych.

Ogólnie została przyjęta zasada, że wskazania do transplantacji komórek krwiotwórczych w  chorobach nowotworowych u dzieci należy ustalać  w  zależności od aktualnych  wyników  leczenia konwencjonalnego,  a  zabieg  jest uzasadniony tylko wtedy, gdy w sposób wyraźny zwiększa szanse  chorego na wyleczenie.